Vomissements

SOMMAIRE

• Qu’est-ce que c’est ?
• Quel mécanisme ?
• Quelles sont les causes ?
• Quel traitement ?
• Causes des vomissements chez l’enfant ?

Qu’est-ce que c’est ?

Nausées et vomissements sont deux symptômes digestifs fréquents.

La nausée est caractérisée par une envie de vomir tandis que les vomissements sont caractérisés par une expulsion par la bouche du contenu de l’estomac. Nausées et vomissements peuvent survenir de manière indépendante mais sont, la plupart du temps, très intriqués, la nausée précédant le vomissement.

La nausée est habituellement caractérisée par une envie de vomir ressentie au niveau de l’arrière-gorge et de l’estomac. Elle s’accompagne d’une réduction de la fonction motrice de l’estomac et de l’intestin grêle.

Le vomissement se définit par une expulsion forcée par la bouche du contenu de l’estomac. Généralement précédé par une nausée, il est souvent annoncé par une activité respiratoire rythmée plus connue sous le terme de  » haut-le-cœur « .

Enfin, le vomissement est fréquemment associé à des troubles généraux comme une pâleur, des sueurs, une sensation de malaise.

Quel mécanisme ?

Le mécanisme par lequel se déclenche le vomissement est double : d’une part au niveau digestif et local et d’autre part au niveau cérébral.

Après la nausée, le vomissement survient au milieu de mouvements abdominaux totalement involontaires. Contrairement à ce que l’on imagine souvent, c’est la musculature abdominale et non l’estomac lui-même qui réalise cet épisode d’éjection forcée du contenu alimentaire.

La paroi abdominale, le diaphragmeet le pylore (partie terminale de l’estomac) sont contractés tandis que l’orifice entre l’œsophage et l’estomac (le cardia) sont relaxés. En présence de cette augmentation de la pression abdominale, le contenu alimentaire remonte dans l’œsophage puis vers la bouche, cette fois sans l’action d’une augmentation de la pression intra-thoracique.

Grâce à des réflexes physiologiques, le trajet des vomissements est prévisible :

– Elévation du voile du palais qui empêche le passage du contenu alimentaire de l’estomac dans le pharynx.

– Fermeture de la glotte et respiration bloquée, empêchant la classique  » fausse route  » traduisant le passage d’aliments issus de l’estomac vers la trachée et, ensuite, vers le poumon. Cette «  fausse route  » est très dangereuse car elle entraîne des infections pulmonaires qui sont des complications très graves.

Le vomissement est également commandé par le cerveau.

À ce niveau, le vomissement fait intervenir différentes zones. Le centre du vomissement contrôle l’acte de vomir à partir d’informations venant du tube digestif, d’organes comme le système labyrinthique en charge de l’équilibre au sein de l’oreille interne ou de zones sensibles à des substances chimiques.

Le vomissement est ensuite commandé par des fibres nerveuses :

– Le nerf phrénique pour le diaphragme

– Les nerfs spinaux pour la musculature abdominale

– Les nerfs de l’estomac et de l’intestin

Quelles sont les causes ?

Les causes des vomissements sont très variables.

– Causes digestives :

Ce sont les plus classiques. Il s’agit de causes alimentaires avant tout, hernie étranglée, occlusion, appendicite, colique hépatique, péritonite, tumeur abdominale, distension de voies biliaires…

– Causes cérébrales :

Certaines sont liées à une irritation du cortex cérébral, comme l’hypertension intracrânienne ou un œdème cérébral. D’autres sont soit d’ordre psychique, soit liées à une douleur interne.

– Causes vestibulaires (oreille interne) :

Ce sont des vomissements directement liés aux fonctions d’équilibre qui sont localisées dans l’oreille. Ces vomissements sont ceux que l’on rencontre dans le mal des transports (voiture, bateau…) ou dans les grands syndromes de vertiges comme le vertige de Mennière. Le facteur déclenchant peut être ici la mobilisation de la tête.

– Causes diverses :

Elles intègrent des vomissements qui surviennent soit dans le cadre de maladies comme l’infarctus du myocarde, l’insuffisance surrénale, certaines infections, soit lors du premier trimestre de la grossesse.

– Causes extérieures :

Egalement appelées causes iatrogènesparce qu’elles découlent de soins prodigués, il s’agit en premier lieu des médicaments, plus spécifiquement de ceux employés dans les chimiothérapies anticancéreuses (antimitotiques) et les digitaliques qui sont des médicaments tonifiant pour le cœur.

Il existe aussi des causes toxiques : insuffisance rénale, hyperkaliémie (niveau de potassium dans le sang trop élevé), hyponatrémie (niveau de sodium dans le sang trop bas) ou infection.

Quel traitement ?

Le traitement des vomissements consiste avant toute chose à en supprimer la cause.

Il est néanmoins possible de disposer de moyens thérapeutiques spécifiques en fonction de la maladie ou du problème qui est à l’origine du vomissement :

– Causes viscérales : il sera plutôt proposé des anti-dopaminergiques.

– Causes vestibulaires : on fera appel à des anti-histaminiques ou des anti-cholinergiques.

– Pour les vomissements d’origine cérébrale et corticale : on fera appel à des corticoïdes, des anxiolytiques ou des anti-histaminiques.

– Les vomissements dus à des intoxications médicamenteuses : ils seront traités par anti-dopaminergiques et neuroleptiques.

– Le cas particulier des vomissements après chimiothérapie fait l’objet de nombreux travaux. Les anti-sérotoninergiques (HT3) semblent efficaces. Ils peuvent aussi être prescrits dans les formes de vomissements rebelles.

Lorsque aucune cause n’est retrouvée, la prescription est composée d’anti-histaminiques, d’anticholinergiques, voire de corticoïdes. Dans tous les cas, en particulier en cas de vomissements importants et prolongés, il est essentiel d’assurer une hydratation correcte du patient.

Causes des vomissements chez l’enfant ?

Les vomissements chez l’enfant sont fréquents et d’origine très diverse. Symptôme souvent inquiétant pour les parents, surtout s’il survient de manière brutale, le vomissement est un signe fréquent lors de nombreuses affections infantiles. Il doit être différencié des simples régurgitations du nourrisson .

Les vomissements sont d’origines très diverses chez l’enfant et le nourrisson. La cause devra être recherchée en fonction du caractère ancien ou récent du vomissement et selon le contexte de survenue (fièvre associée, douleur au ventre, prise de médicaments). Le reflux gastro-œsophagien est l’une des principales causes de vomissements du nourrisson.

Les causes les plus fréquentes

Si l’enfant présente un vomissement et une fièvre récents : il s’agit très probablement d’une infection bactérienne ou virale. Toutes les infections chez l’enfant peuvent être accompagnées de vomissements.

Les gastro-entérites virales surviennent souvent sous forme d’épidémie à la crèche ou à l’école. Ce sont des maladies extrêmement contagieuses, le rotavirus est l’un des principaux germes responsables. La contamination se fait généralement par l’intermédiaire d’une personne qui n’a pas suffisamment lavé ses mains après être allée aux toilettes. La maladie associe de la fièvre, une diarrhée importante et des vomissements qui empêchent souvent toute alimentation. Le risque de déshydratation est important chez le nourrisson (enfant de moins de deux ans).

Les infections ORL : l’examen de l’oreille doit être systématique chez tout enfant qui vomit et qui a de la fièvre, il n’est pas rare que l’on trouve une otite. Une angineou une rhino-pharyngite peuvent être accompagnées de vomissements.

Une méningite est un diagnostic à évoquer systématiquement en raison de la gravité potentielle. Elle associe une fièvre élevée, des vomissements  » en jet « , des maux de tête et une raideur de la nuque à l’examen.

Les infections urinaires sont fréquentes chez la petite fille et il n’est pas rare qu’elles ne se manifestent que par des épisodes de fièvre avec vomissements.

Une appendicite aiguë se manifeste par une fièvre à 38-38,5 °C, une douleur en bas du ventre à droite et, éventuellement, des vomissements. C’est un diagnostic parfois difficile chez l’enfant. Une prise de sang peut aider au diagnostic mais ne permet pas de l’affirmer.

Si l’enfant n’a pas de fièvre

Une cause chirurgicale est possible. Dans ce cas-là une radiographie, une échographieou un scannerde l’abdomen sont souvent utiles pour orienter le diagnostic.

Une occlusion intestinale est le résultat d’un  » blocage  » du tube digestif ; elle se manifeste par un arrêt des matières fécales et des gaz et par des vomissements. Si l’occlusion se produit à la fin du tube digestif (côlon, rectum), les vomissements peuvent apparaître secondairement. En revanche, si l’occlusion est située au niveau de l’estomac ou du début de l’intestin, les vomissements sont précoces. Les deux principales causes d’occlusions intestinales chez l’enfant et le nourrisson sont :

– L’invagination intestinale aiguë qui correspond à la pénétration d’un segment d’intestin dans ce même intestin : elle se manifeste par des douleurs abdominales, des vomissements et parfois des selles sanglantes.

– L’occlusion sur brides survient chez des enfants qui ont déjà été opérés du ventre. Dans les suites de cette opération, il n’est pas rare que de petites anomalies (adhérences) apparaissent dans l’abdomen et provoquent des occlusions.

– Une cause neurologique (tumeur, hématome cérébral) est parfois à l’origine de vomissements aigus chez l’enfant. Dans les suites d’un traumatisme crânien, l’apparition de vomissements fait craindre un saignement (hématome extradural).

– Il faudra éliminer une cause toxique : intoxication alimentaire, intoxication médicamenteuse, produit ménager toxique.

Si le vomissement est ancien

Dans le premier mois de la vie, le premier diagnostic évoqué par les médecins est la sténose du pylore qui se manifeste par des vomissements alors que l’appétit est conservé. Elle survient dans les premières semaines de vie et résulte d’une anomalie au niveau du muscle (le pylore) qui est à la sortie de l’estomac. L’échographie confirme le diagnostic, le traitement est chirurgical.

Lereflux gastro-œsophagien.C’est la principale cause de vomissement chronique chez le nourrisson. Il correspond au passage involontaire du contenu de l’estomac vers l’œsophage. Il se manifeste chez le nourrisson par des régurgitations fréquentes survenant après le repas. Des pleurs ou une agitation pendant ou après la tétée traduisent une atteinte au niveau de l’œsophage par l’acidité de l’estomac. Ces signes peuvent être aggravés en position allongée. Il faudra le différencier des régurgitations normales qui surviennent juste après le repas, accompagnent souvent le rot et ne surviennent pas pendant le sommeil.

Plus rarement, il peut s’agir d’une intolérance aux protéines du lait de vache ou d’une erreur diététique (mauvaise préparation des biberons, quantités trop importantes…).